追回1.146亿元!六安市严查打击欺诈骗保行为

据六安市人民政府发布 2月22日,六安市医保局在市政府新闻发布厅召开新闻发布会,发布了全市2020年打击欺诈骗保工作成果和六安市定点医疗机构专项治理“回头看”工作情况。

六安市医保局成立以来,始终秉持着保障人民健康的初心,把打击欺诈骗保专项治理工作摆在首要位置,持续强化待遇保障、深化支付改革、推进降价惠民、加强基金监管、提升医保服务、积极抗击疫情,两年来先后被评为“督查激励先进市”和“基金安全目标管理绩效考核全省第一”。

一、2020年打击欺诈骗保专项治理工作成果

2020年市医保局继续以专项治理行动作为医保监管的突破口和主抓手,开展了一系列多形式、分层次、全覆盖的“专项治理”行动,形成了六安市以“专项治理”推动“规范管理”的医保基金监管鲜明特色。

2020年全市追回医保基金1.146亿元,查处违规案件351起,其中冒名住院等严重违规行为10起,占2.85%。取消医保“两定机构”定点1家,暂停医保结算1家,移交司法机关3例,发放奖励金5笔,公开曝光5例,有力整顿和规范了全市医疗保障工作的运行秩序。

一是“高位推动+部门联动”,打好部署“组合拳”。

六安市成立了由市政府分管领导为组长,医保、卫健、公安、市场监管等部门负责人为成员的打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制领导组。制定了《六安市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》,方案抄送市纪委监委,为全市开展打击欺诈骗保专项治理工作提供时间表、路线图、任务书。市医保局与市纪委监委明确建立了医保违规问题“纪委监委+医保”双约谈机制,进一步提高了对“两机构一账户”单位的震慑力,为打击欺诈骗保专项治理行动的扎实开展提供了坚实的组织和制度保障。

二是“宣传引导+培训指导”,下好治理“先手棋”。

2020年4月份,在全市开展了以“八个一”活动为主要内容的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月系列活动,取得良好效果。在市委党校举办全市医保业务工作培训班,邀请相关领域专家教授对全市医保系统和医疗机构进行讲课。通过开展一系列宣传教育,进一步浓厚了全社会共同维护医保基金安全的氛围。

三是“专项治理+规范管理”,当好监管“主力军”。

早启动,保证一个步调。3月份在全省率先开展了全市基层医疗机构专项治理行动;4月,开展基层医疗机构专项治理复查审核活动,召开了全市打击欺诈骗保专项治理工作动员会、部署会以及新闻发布会,把“专项治理”工作贯穿全年,确保全市上下统一行动、步调一致。

细落实,用好一把尺子。会同同级纪检部门和卫健部门,组成包含财务、经办、管理和医学药学专家在内的复查复核组,按照县区交叉互查的方式开展复查复核。梳理出医保违规行为防范重点176项,按照ABCD四级进行分类,准确高效的运用到专项治理工作中。

全覆盖,做到一家不漏。用2个月时间开展基层医疗机构专项治理复查审核活动,全面检查覆盖全市176家乡镇卫生院、专科医院和民营医院。开展专项治理复查复核工作,对全市17家二级以上定点医疗机构,7家医保经办机构和16家紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户进行复查审核,做到现场反馈、现场移交、紧盯整改。

分情形,处理一个口径。对审核点多次校验,召开两次全市集中审核业务培训会,对医疗机构申诉反馈情况,按情形分类处理,统一全市处理标准。

二、六安市定点医疗机构专项治理“回头看”工作成效

“太和骗保事件”发生后,国家和省医保局、卫健委开展了定点医疗机构专项治理“回头看”工作,六安市高度重视此项工作。

专项治理“回头看”期间,六安市严格落实“一案多移”“一案多处”制度,坚决将侵蚀医保基金的机构和个人移送相关部门,共处理医疗机构61家,其中取消医保协议4家,暂停医保结算8家,处理医保医师2名,移交公安机关1例,移交卫健部门1例,通报、曝光案件5例,追回基金484.77万元。具体做法是:

(一)组建班子,严格“直查直办”。

六安市成立了市政府分管副市长为组长,市纪委监委副书记、市政府副秘书长、市医保局局长为副组长的专项排查工作领导组,对全市专项排查工作统一指挥、统一调度。

出台《六安市定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》,对排查阶段、排查重点、排查对象、排查方法和工作要求做了细化和明确。决定在专项治理“回头看”期间发现的违规行为,一律“提级查办”“直查直办”,由市专项排查工作领导组从重从快处理。

(二)牵牛鼻子,严管“重点环节”。

一是带着问题谈,开好警示约谈。

二是奔着问题去,做好政策宣传。

三是围绕问题干,抓好重点环节。

(三)打实板子,严厉“处理违规”。

六安市提前开展了专项治理“回头看”的数据提取工作,12月15日已将疑似违规数据提取完成,并按照统筹区和医院管辖区分类下发至县区医保局。通过压实属地管理责任,逐级推进专项排查,各县区组成排查专班负责本辖区的专项排查工作,各专班以包保清单、排查清单、流动清单、队伍清单“四个清单”为抓手,建立了任务明确、要求具体、便于操作、务实管用的专项排查工作机制,每周一上午9点前向市专项排查工作领导组办公室上报工作进度,市专项排查工作领导组成立工作督导组,开展复查抽查和现场督导工作,有力推动了专项治理“回头看”工作开展。


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